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SCHEDA ANMNESTICA
Nome………………………………..Cognome………………………………………
Deficit visivo [ ] assente [ ] presente [ ] compatibile con la guida [ ] incompatibile con la guida Deficit uditivo [ ] assente [ ] presente [ ] compatibile con la guida [ ] incompatibile con
la guida [ ] assenti [ ] presenti [ ] compatibili con la guida [ ] incompatibili con la guida Complicanze del diabete [ ] assenti [ ] presenti [ ] compatibili con la guida [ ] incompatibili con la guida Malattie endocrine [ ] assenti [ ] presenti [ ] compatibili con la guida [ ] incompatibili con la guida Malattie del sistema nervoso [ ] assenti [ ] presenti [ ] compatibili con la guida [ ] incompatibili con la guida
Epilessia [ ] assente [ ] presente [ ] compatibile con la guida [ ] incompatibile con la guida Malattie psichiche [ ] assenti [ ] presenti [ ] compatibili con la guida [ ] incompatibili con la guida Malattie del sangue [ ] assenti [ ] presenti [ ] compatibili con la guida [ ] incompatibili con la guida Assunzione di sostanze psicoattive [ ] assente [ ] presente
Dichiarazione del richiedente Dichiaro sotto la mia personale responsabilità di aver fornito tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire il mio stato di salute, in particolare dichiaro di non fare abuso di alcolici , di sostanze stupefacenti o psicotrope e di non aver avuto crisi epilettiche negli ultimi due anni.
Data Firma del richiedente o di chi ne esercita la patria potestà
Data firma e timbro |